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BH Centro Diagnóstico Ultrassom, Raio-X e Mamografia, MAPA, Holter, Espirometria,, EEG e Eletrocardiograma
Exames a Preços Populares em Belo Horizonte
Tel Fixo: 31-3646-2423
-Whatsapp 31 99115-6742 / 31 3646-2423 / 31 99637-2148
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Formulário para realização de Mamografia
INFORMAÇÕES PESSOAIS:
Nome Completo
Email
Telefone
CPF
Contato de emergência com telefone
Tem suspeita de gravidez?
*
Obrigatório
Sim
Não
Está amamentando?
*
Obrigatório
Sim
Não
Possui cicatrizes nas mamas?
*
Obrigatório
Sim
Não
Possui implante nos seios?
*
Obrigatório
Sim
Não
Já fez biópsia das mamas?
*
Obrigatório
Sim
Não
Trouxe mamografia anterior?
*
Obrigatório
Sim
Não
Fez alguma cirurgia nas mamas?
*
Obrigatório
Sim
Não
Se sim, qual?
Já teve câncer de mama?
*
Obrigatório
Sim
Não
Se sim, com qual idade?
Já teve câncer de ovário?
*
Obrigatório
Sim
Não
Se sim, com qual idade?
Já teve parentes com Cancer de Mama?
*
Obrigatório
Sim
Não
Por que está realizando o exame de mamografia?
*
Obrigatório
Exame de rotina
Vou fazer cirurgia plástica
Tenho parentes com câncer de Mama
Já tive câncer de Mama
Ao clicar em enviar, eu confirmo que forneci informações precisas e autorizo a realização do exame de Mamografia conforme indicado.
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