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BH Centro Diagnóstico Ultrassom, Raio-X e Mamografia, Ecocardiograma e Eletrocardiograma
Exames a Preços Populares em Belo Horizonte
Tel: 31-3646-2423 ou 99115-6742
Whatsapp 31-99115-6742
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Formulário para realização de Mamografia
INFORMAÇÕES PESSOAIS:
Nome Completo
Email
Telefone
CPF
Contato de emergência com telefone
Tem suspeita de gravidez?
Sim
Não
Está amamentando?
Sim
Não
Possui cicatrizes nas mamas?
Sim
Não
Possui implante nos seios?
Sim
Não
Já fez biópsia das mamas?
Sim
Não
Trouxe mamografia anterior?
Sim
Não
Fez alguma cirurgia nas mamas?
Sim
Não
Se sim, qual?
Já teve câncer de mama?
Sim
Não
Se sim, com qual idade?
Já teve câncer de ovário?
Sim
Não
Se sim, com qual idade?
Já teve parentes com Cancer de Mama?
Sim
Não
Por que está realizando o exame de mamografia?
Exame de rotina
Vou fazer cirurgia plástica
Tenho parentes com câncer de Mama
Já tive câncer de Mama
Ao clicar em enviar, eu confirmo que forneci informações precisas e autorizo a realização do exame de Mamografia conforme indicado.
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