Doenças dos Rins e Vias Urinárias
Insuficiência Renal, Cálculo Renal, Uropatia Obstrutiva, Infecção do Trato Urinário, Estenose da Artéria Renal, Tumor Renal e Tumor de Bexiga, Doença Renal Congênita
INSUFICIÊNCIA RENAL:
È a perda da função dos rins, que pode ser aguda ou crônica.
Os rins são dois órgãos localizados na região lombar (flancos), ao lado da coluna vertebral e ao nível do umbigo, que são responsáveis pela formação de urina para eliminar as toxinas resultantes do metabolismo corporal (uréia e creatinina) e manter o equilíbrio hídrico do corpo e da pressão arterial, através da eliminação do excesso de água e eletrólitos. Participam também da formação das células do sangue através da produção de um hormônio chamado eritropoetina e da ativação da vitamina D, que participa do metabolismo dos ossos. Após a formação da urina, ela é transportada até a bexiga através de canais chamados de ureteres,para posteriormente serem eliminadas pela uretra.
Sintomas: redução do volume urinário (oligúria), edema generalizado (anasarca), hipertensão arterial sistêmica, pericardite, encefalopatia, anemia, hemorragia digestiva alta, osteodistrofia.
Insuficiência renal aguda (IRA): é a perda súbita das funções dos rins.
Causas:
IRA Pré renal (55%): causado pela redução do aporte de sangue para os rins( hipovolemia).
IRA Pós renal (5%): causado por obstrução da eliminação do fluxo urinário, o que é chamado de uropatia obstrutiva, sendo a maioria causado pela hipertrofia da próstata. Pode ser causado também por anomalias congênitas e cálculos renais impactados.
IRA Intra renal ou Nefropatia parenquimatosa (40%) : causado por dano direto aos rins.
- Necrose tubular aguda (NTA) isquêmica (85%): desidratação, hipotensão, choque, sepse.
- Necrose tubular aguda (NTA) nefrotoxica (15%): hemólise, rabdomiólise, quimioterapia, radioterapia, contraste iodado, chumbo, antibióticos (gentamicina, vancomicina, anfotericina b)
- Necrose intersticial aguda: imunológico, infecção, drogas (antiinflamatórios, diuréticos, penicilina).
- Necrose cortical aguda: intercorrências obstétricas (choque, iam, queimadura, toxina).
- Glomerulonefrites: primárias, metabólicas (diabetes, gota), vasculites ( lupus, pan, wegener, goodpastures), disproteinemias (mieloma múltiplo, amiloidose, crioglobulinemia), hematúricas ( purpura henoch scholein , nefropatia por iga), trombomicroangiopaticas( pré eclampmsia, coagulação intravascular disseminada, purpura trommbocitopenica trombótica, síndrome hemolítica urêmica), infecções (endocardite, hepatites)
- Doenças hematológicas anemia falciforme, hemofilia, leucemia.
Insuficiência renal crônica (IRC): é a perda gradual das funções dos rins.
Causas: diabetes mellitus (40%) hipertensão arterial sistêmica (25%) , glomerulonefrites (15%), rim policístico(5%), necrose intersticial(5%), uropatia obstrutiva, lupus, aids
Exames: sangue (uréia e creatinina), ultrassom, tomografia computadorizada.
Tratamento: diálise
CÁLCULO RENAL (NEFROLITÍASE): È uma massa sólida formada pela
aglomeração de cristais nos rins.
Sintomas: cólica abdominais, dor ao urinar, sangue na urina. Pode complicar com infecção e obstrução urinária (maioria impacta no ureter intravesical), insuficiência renal.
Fatores de risco: história familiar, sexo masculino, idade acima dos 40 anos, baixo consumo de água e desidratação, obesidade
Tipos de cálculos:
Oxalato e Fosfato de cálcio (80%): è mais frequente em homens (3h: 1m), e geralmente aparecem á partir dos 20 a 30 anos. Pode ser causado por causa indeterminada ou idiopático (maioria dos casos) e predisposto por desidratação. Causado também por aumento da secreção de alguns hormônios (paratireóides, tireóide, adrenal), mieloma múltiplo, metástase óssea, imobilização prolongada, má absorsão intestinal e dietas ricas em vitamina D.
Estruvita (15-20%):ocorre principalmente em mulheres e está associado a infecção do trato urinário causados pelas bactérias Klebsiela e Proteus mirabis.
Àcido úrico(5-10%):também é mais comum em homens e está associado a dietas hiperproteicas, gota, quimioterapia, diuréticos, antiflamatórios, diarréia, ileostomia, distúrbios mieloproliferativo.
Cistina(1-5%):é congênito, causado por uma doença renal hereditátia chamada de cistinúria, corredo sobretudo em pacientes mais jóvens, de ambos os sexos com múltiplos cálculos renais.
Exames: exame de urina( Ph <5:cistina e ácido úrico. Ph >6:cálcio e estruvita), raio x, 0, tomografia computadorizada.
Tratamento: Pode ocorrer eliminação espontânea se o cálculo for <0.7cm (75% dos casos). Litotripsia, ureteroscopia, cirurgia aberta.
UROPATIA OBSTRUTIVA:
è a obstrução à eliminação de urina, causando
retensão de urina pelos rins (hidronefrose).
Sintomas: cólica, diminuição força jato, retensão, infecção urinária, hidronefrose
Etiologia: Adquirido (maioria causado por prostatismo, cálculo, dst (clamidia, gonococo), trauma, bexiga neurogênica). Congênito (maioria causado por valva uretra posterior , fimose, ureter ectópico e retrocavo, ureterocele, estenose de jup, estenose de juv).
Classificação:
Leve: pequena distensão pielocaliciana
Moderado: distensão cálices maiores e menores
Acentuado: distenção maciça de pelve e cálices, afilamento cortical
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO: È a proliferação bacteriana no trato
urinário, que pode ocorrer na bexiga (chamado de cistite, sendo o local mais comum) ou nos rins (pielonefrite).
Cistite: Fatores de risco: sexo feminino (proximidade da uretra com a vagina), vida sexual ativa, menopausa, estase e obstrução urinária (gravidez, cálculo renal, hipertrofia prostática, refluxo vésicoureteral), imunossupressão.
Sintomas: ardência ao urinar (disúria), urgência e aumento da frequência das micções (polaciúria), urina escura e com cheiro forte. Pode complicar com a ascenção da infecção para os rins (pielonefrite).
Exames: exame de urina, urinocultura, exame de sangue, ultrassom
Tratamento: amtibioticoterapia
Pielonefrite aguda:
Sintomas: febre, disúria, dor lombar, punho precursão lombar positivo. Maior prevalência em mulheres, exceto em menores de 1 ano (associado ao refluxo) e maiores de 50 anos (associado ao prostatismo), onde prevalece em homens
Fatores de risco: refluxo, hipotonia, nefrolitíase, cãncer, anoalia congênita e diabetes
Etiologia: Escherichia coli (80%), Proteus miribis e Klebsiela (associado a cálculo coraliforme de estruviata), Stafilococos saprophiticos.
Exames: Exame de urina (piócitos >5-10 por campo, contagem de colônia>100.000), ultrassom, tomografia.
Pielonefrite crônica: è causa frequente de nefropatia terminal. Causado por infecções recidivantes, sobretudo associado a nefropatia por refluxo .
Pielonefrite enfisematosa: infecção necrosante e supurativa renal ou perirrenal. Complicação com sepse generalizada. Maioria ocorrem em diabéticos, 2m:1h, maiores de 55 anos, 5-10%bilateral. Maioria causado por e.coli. Tipo 1(destruição parenquimatosa com estrias de gás, mortalidade 70%). Tipo 2(gás no interior do sistema coletor, mortalidade 20%).
Pielonefrite Xantulogranulomatosa: 4m: 1h. Maioria dos
casos ocorrendo em diabéticas maiores de 50-60anos. Pode ser focal, segmentar ou difusa (85%). Geralmente unilateral. È um processo infeccioso crônico por e.coli e proteus com lesões destrutivas no parênquima renal com acúmulos de macrófagos espumosos ( células xantomatosas) e substituição dos mesmos por imagens nodulares. Associado a hidronefrose, pionefrose e calculo coraliforme em 70% .
Pionefrose: material purulento/debris no interior de rim obstruído. Pode ter espessamento urotelial associado. Maioria causado por calculo, estenose jup. 15% assintomático,mortalidade 25-50%.
Abcesso Renal: massa complexa mal definida e de contornos irregulares. Pode ter gás,
debris, septação e realce periférico. Associado a cálculo ou hidronefrose. Indistingúivel ao ultrassom de cisto hemorrágico ou câncer.
Tuberculose urinária:
Maioria ocorre 5-10 anos após tuberculose pulmonar (50% com raio x de tórax normal, 40% com cura ou forma inativa, 10%ativa). Piuria estéril, Ph urinário ácido, Tuberculose urinaria positiva . 30%bilateral. Pode ter linfadenopatia intra-abdominal associada.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Sintomas: Hipertensão arterial súbita, de difícil controle, com inicio em maiores de 50 anos ou menores de 30 anos, associado a queda súbita da função renal, insuficiência vascular periférica, sopro abdominal, hiperaldosteronismo 2º.
Etiologia:
Doença aterosclerótica (65%): maioria ocorrem em homens, maiores de 50 anos, envolvendo o óstio e o terço proximal da artéria renal, bilateral em 30-60% dos casos.
Displasia fibromuscular: segunda causa em jóvens, maioria ocorrem em mulhes menores de 40 anos Outras causas: trauma, dissecção, trombose, arterite, feocromocitoma, neurofibromatose (tecido ganglioneuromatoso proximal.
Exames: aumento de aldosterona e aumento renina plasmática provocados por certos medicamentos, ultrassom.
CÂNCER RENAL: Corresponde a cerca de 3% dos tumores em adultos.
Carcinoma de células renais (CCR): È o câncer renal mais comum ( cerca de 90%) dos casos.
È mais comum em homens( 2h:1m) . Maioria ocorre após os 50-70 anos.
Fatores de risco: história familiar, pacientes com insuficiência renal crônica tratados com hemodiálise ou transplante renal, tabagismo, obesidade, anti-inflamatórios, doença policística, rins em ferradura,síndrome de Von Hipeu lindau
Sintomas: hematúria, dor no flanco, massa palpável, febre de origem obscura, perda de peso, hipertensão arterial.
Tratamento: nefrectomia, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
Carcinoma Células Transicionais (CCT): é o 2º câncer mais comum rim ( 10%), e o mais comum do ureter e bexiga. Maioria ocorre em homens (3h:1m), após os 65anos. 10%bilateral. 50%recorrente. 30% dos pacientes com CCT do trato urinário superior tem câncer vesical e 3% paciente com câncer vesical tem cãncer do trato urinário superior.
Fatores de risco: hereditariedade, tabagismo, infecção urinária crônica, uso abusivo de analgésicos,
Sintomas: dor, hematúria, disúria, uropatia obstrutiva.
Tratamento: nefrouretectomia, baixa resposta a quimioterapia.
Linfoma:
90% é do subtipo não Hodgkin.
Maioria bilateral. Maioria afeta os rins por disseminação contígua retroperitonial .Massa solitária ou multifocal. Aumento difuso do tamanho dos rins.
Angiomiolipoma: É benigno. Maioria 80% esporádico e único em mulher meia idade. 20% em paciente com esclerose tuberosa (maiores,mais agressivos, bilaterais e múltiplos em pacientes mais jovem).
Nefroma cístico multilocular:
É benigno. Maioria homem de 3 meses a 4 anos ou mulher maior de 40 anos.
Oncocitoma: é um adenoma benigno atípico, 25-95 anos, 1-20cm. Maioria é único.
CÂNCER DE BEXIGA: 95% é Carcinoma Células Transicionais. Maioria ocorre entre 50-60 anos e em homens. São mais comuns em homens (4h/1m) e da cor branca.
Fatores de risco: infecção, xistose, divertículo vesical, tabagismo.
Sintomas: O sintomas mais comum é o sangue na urina. Pode causar dor ao urinar ( disúria) e desejo frequente de urinar (polaciúria). Pode ocorrer metástase para órgãos adjacentes e linfonodos.
Exames: cistoscopia, ultrassom, tomografia computadorizada.
Tratamento: cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
DOENÇA RENAL CONGÊNITA
AGENESIA RENAL: ausência de um ou ambos os rins.
Agenesia Unilateral: pode ter função renal normal e ter rim contralateral vicariante. Associado a ausência de vasos renais do esmo lado e de metade do trigono vesical. Loja renal ocupado pela glândula suprarrenal no usg. Ausência captação na cintilografia com dmsa.
Agenesia Bilateral: anomalia letal caracaterizado por ausência de rins+ ausência de artérias renais+ausência bexiga.
HIPOPLASIA RENAL: rim com aspecto normal com dimensões com redução de mais 50% de suas dimensões . Assintomático se unilateral. Pode causar insuficiência renal se bilateral. Pode ter rim contralateral vicariante.
ECTOPIA RENAL: Tecido renal normal em localização ectópica resultante de ascenção e/ou rotação anormal. Maior predisposição a dismorfismo, anomalia de rotação, infecção, refluxo, obstrução e artérias e veia renais múltiplas e aberrantes.
Rim pélvico: ectopia mais comum. Em geral localizado adjacente a bexiga
Rim em ferradura: anomalia ectópica mais comum. 2h:1m. Inversão eixo longitudinal dos rins com polos renais inferiores alongados e com anomalia de rotação unidos por istmo que cruza a linha média anteriormente a aorta. 1/3 assintomático; isolado ou associado a hidronefrose, infecção, litíase 20-60%, estenose jup em 15-30%, criptoquirdia, hipospadia, rim policistico ,extrofia de bexiga, carcinoma de células renais.
Ectopia por fusão cruzada: anomalia ectópica mais rara.
Ambos os rins do mesmo lado com fusão do polo superior do rim cruzado ao polo inferior do outro rim.
RIM MULTICÍSTICO DISPLÁSICO: tecido renal não funcionante e displásico substituído por cistos (Anomalia de Potter tipo 2). 2º causa mais comum de massa abdominal em recém nascido, podendo ser descoberto no feto. 2h:1m . 80% unilateral. 20%bilateral e fatal. Cerca de 40% associado a anomalia contralateral ( agenesia/estenose jup do outro lado). Rim aumentado contendo múltiplos macrocistos uniloculares corticais e medulares não comunicantes de tamanhos variados entre 1-2 cm , atrofia cortical importante associada. Pode ter hidronefrose. Associado a atresia pélvica, ureteral, da metade do trigono vesico e de vasos renais. Evolução para redução de tamanho com perda do formato reniforme e calcificação. Pode ser segmentar em caso de duplicação renal. Pode necessitar de cintilografia para confirmação em caso de hidronefose acentuada.
RINS POLICÍSTICOS: dilatação bilateral e simétrica dos tubos coletores com aspecto estriado.
Autossômico recessivo: Ocorre no recém nascido, podendo ser descoberto no feto. Associado a hipoplasia pulmonar, bexiga vazia e oligodramnia .Rins em geral normal antes 20 semanas. Risco de recorrência de 25%. Rins bilateralmente aumentados e hiperecogênicos com perda ou ausência da relação córticomedular. Microcistos < 1cm presentes em 50% dos pacientes . Formas leves podem sobreviver até a vida adulta. Pode ter fibrose hepatática congênita associada: ocorre no adolescente; predomina hipertensão pulmonar.
Autossômico dominante: geralmente é bilateral, sempre envolvendo os rins. Maioria ocorre em 30-40a; pode ocorrer na infância. Cerca de 50% sem história familiar positiva (penetrância não é de 100%). Cerca de 50% com rins normais na infância na época do diagnóstico. Crianças jóvens podem ter rins com tamanho e ecogenicidade normal, contendo poucos cistos. Aumento renal com macrocistos corticais >1cm de localização assimétrica e de tamanhos variados. Aumento dos rins e do número e tamanho de cistos com a idade. Cerca de 50%com ir e has aos 50ª. Associado a cistos hepáticos (30-60%), pancreáticos(10%), aneurisma cerebral sacular(20-40%),aneurisma aorta abdominal, lesão cardiaca, diverticulo colon.
ESTENOSE DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA (estenose de jup): estreitamento focal congênito da junção ureteropélvica causando dilatação pélvica maior que dilatação cálices sem dilatação ureter ou bexiga. Anomalia congenita mais comum do rim. É a causa mais comum de obstrução do trato urinário pediátrico. Pode ter diagnóstico pré natal. Sintomas: dor abdominal intermitente, vômitos e hematúria. Dilatação marcante da pelve renal em comunicação com cálices dilatados. Atrofia parenquimatosa associada. Retensão na cintilografia com dtpa. 2h:1m. 2 re: 1 rd . 60%esquerdo . 10-30%bilateral e com oligodramnia fetal associada. 25% associado a anomalias contralaterias: rim multicístico displásico, agenesia e duplicação renal.
ESTENOSE DA JUNÇÃO URETEROVESICAL
(megaureter obstrutivo congênito ou estenose
de juv ): dilatação persistente ureteral distal acima da juv com refluxo para ureter e cálices. Causado por obstrução mecânica do segmento inferior do ureter por hipertrofia de suas camadas, ou por hipoperistalse local. Associado a itu e hidronefrose no recén nascido. Maioria em homens. Mais de 50% á esquerda. 20%bilateral. Dilatação Ureter maior que dilatação renal, afilamento em ponta de lapis, lasix não esvazia ureter.
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR: existe apenas em homem. Vários graus de obstrução
ureteral crônica pela fusão anormal de válvula de uretral concêntrica. Associado a oligodramnia severa fetal e displasia renal cística ureterohidronefrose bilateral por rvu, hiperdistensão e trabeculaçao vesical, dilataçao uretra pós estenose. Maior causa ascite urinaria, 1/3 com função renal comprometida. 80% associado a outras anormalidades como rvu. Tipo1 (maioria inframontanal). Tipo2 (supramontanal). Tipo3 (diafragma com abertura central).
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU): È o transbordamento de urina de volta da bexiga para
os ureteres e para os rins. Maioria causado por fraquesa do trigono com segmento submucoso curto, valva uretra posterior (homem), estenose uretral (mulher) . Sintomas: infecção urinária, hidronefrose, glomerulonefrite e hipertensão arterial.
Grau 1:para ureter não dilatado
Grau 2:para sistema coletor não dilatado
Grau 3 :para sistema coletor com ureter dilatado, baqueteamento cálices
Grau 4 :para sistema coletor com ureter grosseiramente dilatado
Grau 5 :para sistema coletor com tortuosidade
DUPLICAÇÃO DO SISTEMA COLETOR : Presença de dois sistemas coletores pielocalicianos distintos no mesmo rim. Afeta 15% da população, sendo a anomalia congênita ureteral mais comum. 50%das mulheres tem anomalidade ginecológica associada. lado esquerdo > lado direito. 20% é bilateral. Parcial (1: 500)> Completa ( 1: 150) Mc: obstrução crônica, infecção, hipertensão, insuficiência renal. Completa: 2 pelves renais distintas ou 2 seios renais centrais ecogênicos separados por banda de parênquima hipoecóica e 2 ureteres distintos. Parcial: ureter único em sua porção inferior. Pode ter dilatação assimétrica da pelve renal. Regra de Weigert Meyer: Polo renal superior: inserção ureteral na bexiga infero-antero-medial em ureterocele ou ectópica em próstata ou vagina; associado a ureterohidronefrose obstrutiva do polo superior; Polo renal inferior: inserção ureteral na bexiga supero-postero-lateral com segmento submucoso curto com RVU ; pode ter ureterohidronefrose refluxiva do polo inferior.
Ureterocele: dilatação cística congênita do segmento submucoso ureteral distal. Pode ser simples ou associado a ureter ectópico(maioria dos casos), intravesical ou extravesical.
Ortotópica (simples) quando em posição anatômica no trigono vesical. Ectópica quando localizada em qualquer outro local, sendo que 80% está associado a duplicação do sitema coletor e uropatia obstrutiva . Ocorre 3 ectópica : 1 ortotópica. 5m:1h. 10%bilateral. lado esquerdo mais comum que lado direito. Associado ou não a duplicação sistema coletor (com ou sem incontinência). Pode causar ureterhidronefrose.
